姓名 | 性别 | 出生年月 | 相片 （小一寸） | ||||||||
学历 | 职称 | 专业 | |||||||||
单位 | 联系电话 | ||||||||||
联系地址 | 联系邮箱 | ||||||||||
一、教育经历（从大学开始） | |||||||||||
起止时间 | 就读学校 | 所学专业 | 取得学位/资格 | ||||||||
二、工作经历 | |||||||||||
起止时间 | 工作单位 | 所在部门 | 职务/职称 | ||||||||
三、是否有参加/主持过药物临床试验项目 | |||||||||||
口 是（请填写具体情况） | 口 否 | ||||||||||
开展时间 | 药物临床试验的类别（I/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ） | 参加/主持 | |||||||||
四、学会任职 | |||||||||||
时间 | 学术团体名称 | 职务 | |||||||||
五、与伦理、GCP相关的继续教育情况 | |||||||||||
时间 | 继续教育项目名称 | 举办单位 | GCP相关培训 | ||||||||
本人承诺上述信息真实无误。
主要研究者签名： 签名日期：
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