□文/图 质安办 陈燕红
根据三甲办于2016年6月30日下发的《关于开展医院内审工作的通知》要求，为促进医院质量与安全管理体系的正常实施与运行，推进创“三甲”自查自评工作，以及提升医院骨干学标贯标的工作能力，我院三甲办组织开展了医院首次内部审核（自我评价）工作。通过全面深入了解我院现阶段的条款达标情况，为推进我院三甲创建工作，奠定了夯实基础。现把医院自查自评工作做简要汇报。
第一阶段：评审条款和规章制度自查自评
2016年7月11日，三甲办针对《关于开展医院内审工作的通知》要求，为了能按时按质完成医院三甲内审工作，组织了医院各职能部门负责人及联络员共21人进行了条款分解和规章制度分解的任务说明。培训会上，以江先汉副院长领导主持、质安办谢洪主任主讲，对三级综合评审标准实施细则分解进行解说，分别从条款的分解方式、分层分解目的、条款自查自评的标准要求以及文档目录管理要求等方面进行了详细的解读。同时，针对各职能部门在内审工作存在的疑问进行解答，并分配任务责任到各部门，要求各科室于8月底前，将条款自评自查情况及规章制度自查上交三甲办。
培训会现场
第二阶段：落实督导审核、形成自查自评报告
9月三甲办收集了全院各部门、科室的自查自评结果，并对原始数据进行了复核，对存在疑问的自查情况，三甲办设计多种形式督查流程，组织医院综合管理组、医疗药事组和护理院感督导组进行院级、科级两个层次的分步循序自查，核实各科上交的自查情况。同时，三甲办通过对各科自查结果的梳理、分类汇总及统计分析，形成了《关于评审条款自查自评的报告》，并针对自查自评的结果及情况分析，提出下一步工作计划。
第三阶段：总结反馈、持续改进
10月12日，三甲办组织召开三甲条款及规章制度自查反馈、协调会议，医院各职能部门负责人及相关人员共17人参加了会议。三甲办对《关于评审条款自查自评的报告》进行了解读，对于自查报告中关于非本科室条款的意见进行反馈及讨论；对规章制度自查中存在争议的部分进行讨论及责任划分。会议通过了三甲条款及规章制度中存在争议部分的意见，并要求各职能部门于11月底前完成各科制度电子版的汇编工作。
按照《三甲综合医院评审实施细则（2011年版）》的要求，我院开展的首次内部审核（自我评价）工作圆满结束，这项工作的完成，摸清目前医院管理工作的短板，了解了现阶段存在的不足和困难，指导我院制定下一步工作的重点和规划；指导分类分项进行落实和持续改进，按照三甲工作时间计划表推进三甲创建工作。
总结反馈会现场
三甲办对《关于评审条款自查自评的报告》进行解读
