□/文 医务科 罗姝旖 □图/质安办 陈燕红
为进一步加强病历质量内涵建设，规范医务人员病历书写行为，保障医疗质量安全，维护医患双方的合法权益，促进医院质量管理持续改进， 12月8日下午，由质安办、医务科组织开展的病历质量管理工作年会暨病历评比表彰大会在二楼大会议室举办。医院江先汉副院长、医务科余冬冬科长、护理部邬丽满主任、各临床科室科主任、护士长、质控员等共80多人出席会议。
质安办谢洪主任主持会议。
会议伊始，江先汉副院长致辞。他对本年度病历质量管理工作予以肯定及期许。病历是衡量医院医疗质量的重要指标，它的双重属性（医学证据和法律证据）决定其在医疗管理工作中的重要性，及时、客观、真实、准确的完成病历书写，是每一位临床工作者的职责。
为实现高水平科研教学三级甲等综合医院，适应医改新形势，卫计委及学院领导对医院多次提出需要加强医疗质量管理，而病历质量管理是其中重要组成部分，也是核心部分。医院高度重视这块工作，加大了病历质控力度，提高了病历质控水平，规范了病历管理流程和标准。今年10月份开始病历评比活动，第一次从医疗、护理、药学三方联合进行全面评分选优，每份病历由多位专家审核，综合考评，近期评比工作已圆满顺利结束，接下来将进行点评、总结和下一步工作部署。
质安办谢洪主任就2016年病历质控工作进行总结，病历在院级模板的维护上做出的努力，改善了病历的形式，特别在病程记录、知情告知、风险评估表等版式进行规范，符合相关法律法规。同时她也指出病历仍然存在内涵方面的书写不足，需要通过病历全流程（特别运行病历）的监管，少些“回忆录”及复制黏贴。同时她提出，病历质控下一步重点将在病程记录中的上级医师查房、病情评估、危急值记录、抗菌药物使用、会诊记录、抢救记录等方面；加强各级质控人员的培训学习，要求科主任高度重视，严格落实病历四级监控，做到人人参与，层层把关。
医务科罗姝旖医师对此次病历评比中发现的优秀病历，截取书写较规范的内容进行展示；护理部邬丽满主任详细认真地点评了病历评比中的护理文书书写情况，并强调“客观、真实、准确、及时、完整，记你所做，做你所写，方可体现护理的内涵”；药学部蒋群副主任药师就病历中的合理用药情况，特别是抗菌药物的使用予以点评。
最后，江先汉副院长、余冬冬科长、邬丽满主任等为先进科室及个人颁发团体奖和单项奖。此次团体综合奖排名：眼科、内分泌科获优秀科室奖、泌外一区、普外二区及产科获优胜科室奖；医疗单项奖、护理单项奖及药学单项奖各10份；以及年度优秀病历质控专家14名、优秀质控员9名予以奖励。
通过这次会议，回顾和总结了近年病历质量管理的亮点和不足，制定了下一步工作计划，促进了各级医师对病历质控方面深层次的认识，进一步完善病历内涵，具有积极指导意义。
