姓名性别职务（伦理委员会）专业卢幼君女主任委员法学理论班莉女副主任委员药学李咏梅女委员药学严跃红女委员内科王江男委员外科刘海燕女委员内分泌学曾永红女委员（大沙街道综合发展中心）社会人士袁文常男委员（广州医科大学）临床医学检验郭媛媛女委员中医…

广州医科大学附属第五医院研究团队成员名单项目名称：研究团队成员利益冲突及保密承诺：本研究团队将切实履行科研诚信责任，严格遵守相关法规制度，保证临床研究数据真实、可靠、可溯源。承诺与该研究项目无利益冲突，承诺对有关涉及受试者的临床资料、个人信…

广州医科大学附属第五医院伦理审查申请表一、项目概况项目名称（方案号）试验药品/器械情况通用名商品名英文/拉丁名剂型/规格药品/器械研究批件号药物/器械分类研究起止时间申办方CRO组长单位本院参加形式□负责，□参与□国际多中心，□国内多中心，□单中…

新药临床研究批准文号：中心号：报告类型：□首次 □随访 □总结报告申办方临床研究方案号：受试者编号：报告编号：研究项目及报告单位信息报告时间年 月 日医疗机构及专业名称电话申报单位名称电话研究方案名称临床试验适应症临床研究分类□Ⅰ期 □Ⅱ期 □Ⅲ…

广州医科大学附属第五医院伦理委员会年度跟踪审查、定期审查申请报告注：在研究全部完成或跟踪审查满期之前，必须依时提交跟踪审查申请报告（附数据分析及年度跟踪审查、定期审查案例汇总表）。项目名称：跟踪审查申请日期： 上次审查批准日期：伦理审查批件号…

姓名性别出生年月相片（小一寸）学历职称专业单位联系电话联系地址联系邮箱一、教育经历（从大学开始）起止时间就读学校所学专业取得学位/资格二、工作经历起止时间工作单位所在部门职务/职称三、是否有参加/主持过药物临床试验项目口 是（请填写具体情况）口…

项目名称伦理审查受理号申请日期修正方案版本说明修正后文件版本版本修正时间修改位置（页码/段落）原方案内容修正案内容修正原因方案修正是否改变研究风险级别，从而改变研究的风险/受益比？如何改变？修正方案是否改变受试者参加研究的持续时间或花费?□否□…